Farmacoterapia

Criterios de prescripción inadecuada en ancianos.

El 16,9% de los habitantes supera los 65 años de edad en España (1). En este subrupo de población se produce una elevada prevalencia de enfermedades crónicas, que afecta a la complejidad del manejo médico en muchas ocasiones (2). Como consecuencia de estas patologías, los pacientes reciben un elevado número de medicamentos en su tratamiento.

Los valores de polifarmacia, entendida como la cantidad de medicamentos que toma cada persona, varían según los estudios. En un estudio europeo se observó que más del 51% de los pacientes tomaban más de seis medicamentos, mientras que en España se han observado un porcentaje del 34% para este parámetro (3,4). Existen diversas causas que hacen que el paciente anciano sea más propenso a padecer problemas relativos a la eficacia o seguridad de los medicamentos, como son los cambios en el volumen de distribución, la disminución del filtrado glomerular, el riesgo de interacciones, la mala comprensión, los problemas con la adherencia, etc. (5)

Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son aquellas respuestas nocivas y no intencionadas al medicamento, a dosis terapéuticas y utilizándose el fármaco para la indicación adecuada. Se ha observado una relación entre el riesgo de sufrir una RAM y la población de edad avanzada o la población polimedicada (6). Se estima que la principal causa de RAM es la prescripción inadecuada (7). Se considera que una prescripción es inadecuada cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico esperado, y conceptualmente también incluye  la no utilización de fármacos beneficiosos que sí estarían indicados.

Dada su relevancia clínica, se han desarrollado diferentes sistemas para la revisión sistemática de los tratamientos de los pacientes de edad avanzada. El más utilizado hasta la fecha ha sido los criterios de Beers, y posteriormente la modificación de los mismos. Recientemente han aparecido los criterios europeos STOPP-START, que tratan de aproximarse al paciente con una revisión de los fármacos desde un punto de vista europeo, más actualizado e introduciendo un grupo de fármacos que deberían estar prescritos según las condiciones basales del paciente. El objetivo de estos criterios son de mejor uso de medicamentos, que por una parte optimizan la salud de las personas que los toman, pero que también produce una mejora en la gestión de los recursos económicos destinados a la salud.

Criterios de Beers

La primera edición de estos criterios data del año 1991, y posteriormente han sido actualizados según la nueva evidencia aparecida. Consta de una serie de listados de medicación que por diversos motivos deberían evitarse en ancianos, o como mínimo debería valorarse su balance beneficio-riesgo antes de ser prescritos. El diseño de estos criterios se realizó con el objetivo de que se cumplieran como una rutina y que de esta forma mejoraran los resultados. Aunque ha habido otras herramientas, los criterios de Beers han sido la referencia en cuanto a prescripción inadecuada en las últimas décadas. La última edición de los criterios de Beers es del año 2012 (8).

Criterios STOPP-START

La primera edición de los criterios de Beers era un listado de 30 medicamentos que tenían que ser evitados en personas ingresadas en residencias de Estados Unidos. En posteriores ediciones fueron mejorándose, incluyendo conceptos importantes como el diagnóstico y ampliándose también a la población no institucionalizada. Sin embargo, algunas de sus limitaciones llevaron a un grupo de expertos Europeos a desarrollar los criterios STOPP-START (7). La principal limitación de los criterios de Beers es que más del 50% de los fármacos incluidos en la guía no estaban disponibles en Europa pero además algunos de los fármacos incluidos no están contraindicados de forma absoluta según algunas guías, otros fármacos n están incluidos y hay un cierto desorden en la presentación. Los criterios STOPP-START surgen como respuesta a estos problemas y ha alcanzado una importancia relativa importante en poco tiempo. Además incluye criterios START, fármacos que deben ser iniciados en determinadas condiciones clínicas si no hay contraindicaciones.

 

REFERENCIAS

1. Instituto Nacional de Estadística. Cifras de población referidas al 01/01/2010 Real Decreto 1612/2010, de 7 de diciembre.

2. Boult C, Green AF, Boult LB, Pacala JT, Snyder C, Leff B. Successful models of comprehensive care for older adults with chronic conditions: evidence for the Institute of Medicine’s “retooling for an aging America” report. J Am Geriatr Soc. 2009 Dec;57(12):2328-37.

3. Fialová D, Topinková E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jónsson PV, Carpenter I, Schroll M, Onder G, Sørbye LW, Wagner C, Reissigová J, Bernabei R; AdHOC Project Research Group. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA. 2005 Mar 16;293(11):1348-58.

4. Galán-Retamal C, Garrido-Fernández R, Fernández-Espínola S, Padilla-Marín V. Seguimiento del paciente anciano polimedicado en un área de salud. Farm Hosp. 2010 Nov-Dec;34(6):265-70.

5. M. I. Genua, B. Miró, R. Hernanz, M. Martínez, M. Miró, C. Pardo. Capítulo 8: Geriatría. En: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Farmacia Hospitalaria. 2002. Tomo 2. p: 959-992

6. Gómez-Pavón J, González García P, Francés Román I, Vidán Astiz M, Gutiérrez Rodríguez J, Jiménez Díaz G, Montero Fernández NP, Alvarez Fernández B, Jiménez Páez JM; en representación de Grupo de Trabajo Fármacos e Iatrogenia y del Grupo de Demencias de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010 Mar-Apr;45(2):89-96.

7. Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009 Sep-Oct;44(5):273-9.

8. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31.